15٪از افراد دیابتی در طول عمر خود یکبار مبتلا به زخم پای دیابتی می شوند و ۱۴٪ تا۲۴٪ از افرادی که به عارضه پای دیابتی مبتلا می شوند، احتیاج به قطع پا دارند. مشکلات شایع مرتبط با پا در افراد دیابتی خیلی سریع به مشکلات حاد و جدی تبدیل می شوند.
کفش مناسب بخش مهمی از درمان زخم پای دیابتی است.حتی برای کسانی که در سطوح اولیه این بیماری قرار دارند در صورتی که شواهدی مبنی بر بیماری عصبی یا بی حسی وجود دارد پوشیدن کفش مناسب می تواند از بسیاری از عوارض شدید دیابت برای پا جلوگیری کند.
عوارض پای دیابتی
اکثر عفونت های پای دیابتی از یک جراحت کوچک در بافت آغاز می شود. این جراحت ها غالباً مکانیکی هستند و به دلیل فقدان حس محافظتی طبیعی در پاها ایجاد می شود و چنانچه بیمار از وجود جراحت مذکور آگاه نشود سبب اِدِم بافت، التهاب و نکروز آن می شود. زخم پای دیابتی که درمان شدنی نباشد در۸۴٪ از موارد منجر به قطع عضو می شود.
استفاده از کفی و کفش دیابتی برای افراد مبتلا به دیابت به منظور دستیابی به اهداف زیر است:
1.رفع فشار: در هر ناحیه ای که فشار زیادی به پاها وارد شود ممکن است زخم پا یا آسیب دیدگی های دیگر بروز کند. کفش های طبی باید فشار وارده را در نواحی پر فشار کم کند و در نتیجه احتمال بروز مشکلات مربوطه را کاهش دهد.
2.کاهش ضربه و حرکت: کاهش میزان فشار یا ضربه عمودی در قسمت کف پا و همچنین کاهش حرکت افقی پا در کفش یا کفی طبی
3.بهبود ،تثبیت و محافظت از بدشکلی ها: دفورمیتی های ناشی از بیماری هایی مثل شارکو، از بین رفتن بافت چربی، انگشت چکشی و قطع عضو باید بهبود پیدا کنند.
4.محدود کردن دامنه حرکتی مفاصل: محدود کردن دامنه حرکتی بعضی از مفاصل اغلب باعث کاهش التهاب ،تسکین درد و عملکرد بهتر پا می شود.
کفش مناسب افراد دیابتی
کفشی عمیق می باشد که تغییرات زیر در آن لحاظ میشود:
1.ناحیه ی جلوی پا بدون خط دوخت می باشد تا در نواحی برجستگی استخوانی باعث خراشیدگی نشود.
2.ناحیه سر پنجه از چرم نرم انتخاب می شود تا در هنگام راه رفتن فشاری به پا وارد نگردد و به مرور زمان با جذب عرق ضمن ایجاد شرایطی برای تنفس پوست باعث شود به مرور زمان فرم پا را به خود بگیرد.
3.کفش بصورت ساق دار میباشد تا ثبات بیشتری برای مفاصل پا فراهم کند.
4.کف کفش دارای راکر می باشد (بخصوص در موارد آمپوتاسیون پنجه یا هالوکس ریجیدوس)که به راه رفتن طبیعی کمک می کند.
5. پشت دهنه ی کفش در ناحیه ی تاندون آشیل نرم و بالشتکی می باشد.
خصوصیات کفی طبی دیابتی
طراحی خاص این کفی ها، وزن را در منطقه بزرگتری از کف پا پخش کرده و فشار را از روی مناطق دردناک که در خطر بیشتری برای ابتلا به زخم های دیابتی قرار دارند بر می دارد.
1.از بین بردن فشار و درد
2.حمایت از بافت های نرم قوس کف پا
3.جلوگیری از زخم های دیابتی پا
4.محافظت از کل سطح پا
5.عایق بندی پا در مقابل سطوح سخت و سرد
6.گودی عمیق مخصوص پاشنه جهت حمایت و افزایش ثبات پاشنه
7.محافظت حداکثری از پا بدون در نظرگرفتن فضای زیاد در داخل کفش
8.جلوگیری از ایجاد زخم های فشاری که در اثر اصطکاک پا در درون کفش ایجاد می شود.
ارزیابی ارتوپد فنی برای ساخت کفی طبی
الف- سابقه پزشکی وارزیابی مکانیکی
ارزیابی ارتوپدی و تحلیل الگوی راه رفتن، همچنین بررسی علایم هشدار دهنده از جمله:
درد، قرمزی، ایجاد پوست سخت و براق بر روی پاها، بی حسی و …
ب- اندازه گیری فشارهای کف پایی
اسکن فشاری پا که شامل سه تست می باشد و با استفاده از دستگاهی با ۲۳۰۰سنسور و سرعت ۱۰۰فریم در ثانیه انجام می شود.
1.تست استاتیک
بررسی وضعیت پاهای بیمار در حالت تحمل وزن می باشد که می توان به کمک نرم افزار، تقارن وزن اندازی بیمار روی دو اندام را مشاهده کرد.
2. تست دینامیک
این تست در وضعیت راه رفتن از بیمار گرفته می شود و با توجه به میزان برخورد در هر ناحیه از پا در مراحل مختلف راه رفتن که در حالت عادی ۸/ ۰ثانیه به طول می انجامد و بر خلاف معاینه چشمی که بسیاری از نقاط غیر قابل رویت را نمی توان مشاهده کرد، اطلاعات سودمندی از جمله میزان چرخش مچ، انعطاف پذیری انگشت شست و نقاط تحت فشار در اختیار درمانگر قرار می گیرد تا بتواند گوه یا پدهای مناسب در قسمت های مختلف کفی تعبیه کند.
3.تست مرکزفشار
یک تست سودمند که در حالت سکون از بیمار گرفته می شود و با کمک داده های این تست می توان روند بهبود بیمار را در مسیر استفاده از کفی یا حرکات فیزیوتراپ ارزیابی کرد.
ج- اسکن دوبعدی
بیمار بر روی صفحه مسطح شیشه دستگاه قرار می گیرد و بعد از اسکن تصویر کف پای بیمار روی صفحه مانیتور به نمایش در می آید که با توجه به تصویر می توان قوس های پا را در حالت تحمل وزن به خوبی مشاهده کرد و ناهنجاری های قوس های طولی و عرضی کف پا را مشخص نمود.
د– اسکن سه بعدی
با توجه به قوسهای پا که به دو دسته سخت و انعطاف پذیر تقسیم می شوند بیمار در وضعیت نشسته یا خوابیده قرار می گیرد تا اسکن سه بُعدی از پاها گرفته شود.
ه– ترموگرافی
دیابت یک بیماری نوروپاتی است که با اختلال عروقی باعث تغییر در درجه حرارت سطح پوست می گردد. تصویر برداری حرارتی بعنوان یک وسیله مناسب برای تشخیص نوروپاتی دیابتی یا اختلالات عروقی می باشد.
براساس مقالات منتشر شده در بررسی ترموگرافی افراد دیابتی مشخص شده که همه افراد دیابتی الگوهای دمای غیر طبیعی داشتند و افراد دیابتی در معرض خطر، به طور قابل توجهی دمای پایشان در مقایسه با افراد عادی بالاتر است. لذا معاینه و اندازه گیری دمای پوست بسیار حیاتی است که برای این کار ازتصویر برداری حرارتی مادون قرمزکه یک ابزار دقیق پزشکی و بدون خطر است استفاده می شود، به این صورت که حسگر آن روی پوست در محل مشکوک قرار گرفته و اگر اختلاف دمای آن با نواحی مجاور ۳ درجه سانتی گراد و یا بیشتر باشد نشان دهنده التهاب ناشی از فشار بالا و یا وجود عفونت یا نوروپاتی شارکو می باشد که بلافاصله فشار از روی این ناحیه برداشته می شود تا اقدام درمانی اتخاذ گردد.
همچنین تصویر حرارتی را می توان بصورت دیجیتالی ذخیره و سپس با استفاده از بسته های مختلف نرم افزاری آنها را پردازش نمود و درک خوبی از الگوی حرارتی پا بدست آورد.
در نهایت با توجه به داده و گراف های انجام شده و اصلاحاتی که کارشناس ارتوپد فنی مورد بازبینی قرار می دهد کفی طبی با دستگاه سی ان سی و با بهره گیری از موادی با کیفیت بالا و بدون دخالت دست، تراش خورده و ساخته می شود که کاملاً منطبق بر ناهنجاری های کف پای بیمار است.
جنس کفی دیابتی
جنس کفی دیابتی منحصر به فرد است از این رو که قسمت رویه کفی از فوم نرم است که ضمن دربرگرفتن برجستگی های استخوانی به جذب فشار و از بین بردن نیروهای برشی کمک می کند به این منظور از پلاستوزوت استفاده می شود.
یکی از تکنیک هایی که می توان به وسیله آن نیروها و فشارهای برشی در پای دیابتی به صرف رساند، استفاده سیلیکون در ساختار کفی است که این کار در شرکت بهساز طب آژند انجام می پذیرد.
شایان ذکر است در صورتی که بیمار دیابتی در سطوح اولیه قرار دارد که منطبق با بیومکانیک پای آنها و با استفاده از موادی که در عین سبکی و راحتی خاصیت ضربه گیری داشته باشد تنها چیزی است که به آن نیاز دارد.
مزایای کفی طبی دیابتی
آسیبهایی که از کفش نا مناسب به پای فرد دیابتی وارد می شود یکی از علل قطع عضو در این افراد محسوب می شود، به گونه ای که تحقیقات اخیر پژوهش گران اسکاتلندی نشان می دهد که حدود ۸۰٪ موارد قطع عضو با یک زخم پای سادهآغاز می شود به همین دلیل پیشگیری از این موضوع ضروری است.
عارضه شارکو
مفصل شارکو یا مفصل نوروپاتیک بیماری است که بر اثر تحلیل رفتن حس درد در مفصل بوجودمی آید و نتیجه آن تخریب و ناپایداری شدید مفصل است.
علایم بیماری بصورت تورم و تغییر شکل شدید مفصل همراه با ناپایداری است و دامنه حرکتی مفاصل بیش از حد طبیعی است و در جهاتی که نباید حرکت کند جابه جا می شود.
هدف از درمان در آرتروپاتی نوروپاتیک کاهش فشار از روی مفصل است تا سینویوم، غضروف و لیگامانهای آسیب دیده فرصت ترمیم داشته باشند. گچگیری به مدت چند هفته و به دنبال آن استفاده از ارتزهای راهبرنده مخصوص آسیب عصبی، روش متدوال درمان در این بیماری است. پس از طی این دوره، پا با استفاده از کفش و کفیهای مناسب محافظت میشود.
هدف از گچگیری عضو مبتلا، به حداقل رساندن احتمال آسیب و اصلاح بدشکلیها است، با این روش عضو در وضعیت نوترال قرار میگیرد و در نتیجه حرکات مفصل به حداقل میرسد و احتمال آسیبدیدگی کاهش مییابد. در این بیماران بدشکلی بسیار رخ میدهد، بنابراین در بسیاری از موارد برای اصلاح بدشکلی یا جلوگیری از بدشکلیهای بعدی گچگرفتن پیشنهاد می شود.
در روش گچ گیری که به صورت دوره ای می باشد علاوه بر هزینه بر بودن، امکان معاینه و دسترسی حین درمان وجود ندارد، امروزه با عرضه سیستم ارتزهای پویا، مزیت های ارتز نسبت به روش گچ گیری تماس کامل، اثبات شده است.
مزیت های استفاده از ارتز
1.سیستم پنوماتیکی یا بادی باعث تماس کامل با عضو می شود بنابراین جایگزین بسیار مناسبی بجای گچ گیری در افراد دیابتی یا دچار زخم می باشد.
2.کیسه های هوای اطراف ارتز ثبات مدیال و لترال را ایجاد می کند.
3.دارای المانهای خنک کننده جهت کاهش تورم می باشد.
4.استفاده از ارتز ساده و آسان می باشد.
5.بی حرکتی کامل را ارائه می دهد.
6.به خاطر حالت واکری و طراحی به خصوص ارتز، اکثر نیروهای وارده و از جمله نیروهای برشی به حداقل می رسند.
7.ارتز دارای یک فشارسنج دستی است که درمانگر علاوه براینکه فشار هوا را اندازه گیری کند می تواند با توجه به میزان تورم، میزان فشار را کنترل نماید.
8. بررسی روزانه زخم، امکان تمیز کردن و تنظیم محل فشار و اصطکاک را نیز امکان پذیر می سازد.
سیر ایجاد نوروپاتی شارکو به سه مرحله حاد، میانی و مزمن تقسیم می شود که در هر مرحله مراقبت های خاص خود را می طلبد تا میزان دفورمیتی اندام به حداقل برسد. در هر مرحله به منظور تطابق با دفوریتی ایجاد شده از کفش و یا اسپیلنت های تطابقی استفاده می گردد.
معاینه فیزیکی دقیق برای جلوگیری از تشکیل زخم در یک اندام نوروپاتیک که پوست سالمی دارد بسیار حیاتی است. از جمله اینکه نواحی کالوس بیانگر فشار موضعی وارده از سوی کفش نامناسب و نیروهای برشی می باشد.
درصورت عدم درمان به موقع نوروپاتی شارکوت دفورمیتی شدید ایجاد شده و جراحی ضروری میگردد. لذا برای جلوگیری از وخامت و مزمن شدن شرایط بهتر است در همان مراحل اولیه تشخیص به موقع ودرمان ارتزی مناسب آغاز گردد.